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Profilaxis
y tratamiento
La prevención de la criptosporidiasis
supone la vigilancia de los mecanismos a través de los cuales puede
transmitirse. El borrador de mayo de 1999 sobre
Recomendaciones para la Prevención de Infecciones Oportunistas en las
Personas Infectadas con el VIH ofrece las siguientes recomendaciones
específicas:
- Las personas seropositivas deben ser
informadas y aconsejadas sobre las distintas vías de transmisión del
criptosporidium (incluyendo el contacto directo con adultos y niños, con
animales infectados, la ingestión de agua y de comida contaminada, y el
contacto con agua contaminada durante la realización de actividades
lúdico deportivas).
- Las personas seropositivas deben evitar el
contacto con heces humanas y animales. En caso de haberse producido
contacto (por ejemplo, al cambiar pañales), deberán lavarse las manos.
También deberán lavarse las manos tras contactar con animales de
compañía, tras realizar trabajos de jardinería o en general contactar
con la tierra. Asimismo deberán evitar las relacionse sexuales que
puedan resultar en exposición oral a las heces (por ejemplo, los
contactos ano-orales).
- Los animales de compañía recién nacidos y
muy jóvenes pueden transmitir la infección de criptosporidium, sin que
ello implique que deba recomendarse el que las personas seropositivas
tengan que apartarse de animales sanos. En general, sin embargo, deberán
evitarse los animales con diarrea, los perros y gatos de menos de 6
meses de edad (a menos que un veterinario examine sus heces para
detectar la presencia de criptosporidium), ni deberán adoptarse animales
abandonados.
- Las personas seropositivas deben evitar la
exposición a corderos y ovejas, o a los lugares donde éstos sean
criados.
- Las personas seropositivas no deben beber
agua directamente de ríos o lagos.
- La infección puede resultar también de
tragar agua durante actividades lúdico-deportivas. Por ello, los
pacientes deben saber que muchos lagos, ríos, playas de agua salada,
piscinas, parques acuáticos y fuentes ornamentales pueden estar
contaminados por desechos humanos o animales que contengan
criptosporidium. Los pacientes deberán evitar nadar en aguas
contaminadas y tragar agua mientras juegan o nadan en aguas recreativas.
- Se han detectado brotes de criptosporidiosis
ligados a la ingestión de agua del grifo. La ebullición del agua durante
1 minuto elimina el riesgo, al igual que el uso de filtros de agua de al
menos una micra y la ingestión de agua envasada. (NB. De hecho, el agua
potable de los EEUU debe ser de las mejores del mundo - Milwaukee:
300000 casos en 1993 - pues el borrador no llega a recomendar estas
medidas de precaución pese a mencionarlas; algunos Estados individuales,
sin embargo, han recomendado a los pacientes que utilicen agua hervida,
envasada o filtrada para su consumo)
- Del mismo modo, los pacientes deberán tener
en cuenta que el hielo fabricado a partir de agua del grifo contaminada
también puede ser fuente de la infección.
- Se cree que la mayoría de brotes de
criptosporidiosis con origen en la comida están causados por personas
infectadas al entrar en contacto con alimentos no contaminados. Por
ello, no pueden definirse unas recomendaciones especiales para evitar la
exposición a alimentos contaminados. Sin embargo, cabe señalar que en
las ostras los ooquistes de criptosporidium pueden sobrevivir durante
más de 2 meses, por lo que las personas seropositivas deberían evitar la
ingestión de ostras crudas. Los pacientes infectados por criptosporidium
no deben trabajar en actividades que impliquen el manejo de alimentos,
especialmente cuando dichos alimentos vayan a comerse crudos.
- En los hospitales, las precauciones estándar
(utilización dd guantes, y lavarse las manos tras quitarse los guantes)
deberían ser suficientes para prevenir la transmisión de la
criptosporidiosis de un paciente infectado por criptosporidium a una
persona infectada por el VIH. Sin embargo, y debido a la posibilidad de
transmisión por fómites, algunos especialistas recomiendan que las
personas infectadas con el VIH, y especialmente las más
inmunodeprimidas, no compartan una misma habitación con pacientes
afectados de criptosporidiosis
Por otro lado, no existe en la actualidad
ningún fármaco que se pueda recomendar para la profilaxis primaria o
secundaria de esta infección (no existen medicamentos efectivos para prevenir
la criptosporidiasis). En un estudio clínico el tratamiento con rifabutina o
claritromicina como profilaxis anti-MAC pareció asociarse un riesgo reducido
de criptosporidiasis, pero los datos son insuficientes para elaborar una
recomendación sobre su utilización.
Del mismo modo, no pueden indicarse
prácticas de preparación de nutrición infantil que sirvieran para prevenir la
criptosporidiosis: sin embargo, deberán tenerse en cuenta las mismas
recomendaciones que para los adultos (ebullición del agua) al preparar
alimentos infantiles.
Tratamiento
No se conoce un tratamiento antimicrobiano
efectivo para curar la infección por Cryptosporidium.
El tratamiento de la infección es
fundamentalmente sintomático mediante agentes antidiarreicos y suplementos
tradicionales (éstos últimos en los casos más severos, incluyendo de ser
necesario la hiperalimentación por vía parenteral) y se orienta a prevenir
los efectos de la diarrea buscando una correcta hidratación y alimentación
del paciente (el empleo de agentes antidiarréicos inespecíficos puede ser
efectivo de un modo limitado).
Se puede recomendar también un régimen de
paromomicina (500 mg por vía oral c6h con comida) durante 14-28 días, y luego
500 mg orales 2 veces al día. Asimismo se ha estudiado el tratamiento con
paromomicina 1g dos veces al día + azitromicina 600 mg c6h. Cabe señalar que
los estudios realizados de tratamientos que incluyen la paromomicina sólo han
podido demostrar mejoras modestas, pero no la cura de la criptosporidiosis.
Otro régimen que hasta ahora ha obtenido
resultadores alentadores y puede recomendarse consiste en nitazoxanida, 1000
mg al día. Regímenes alternativos incluyen tratamientos con octreotide,
azitromicina, claritromicina o atovacuona. El calostrum bovino hiperinmune se
está estudiando para probar si puede aumentar la producción de
inmunoglobulinas naturales en el cuerpo que combatan la criptosporidiosis.
Por otro lado, cabe señalar que se han
utilizado derivados opiáceos frente al dolor y la diarrea, y que los
pacientes con criptosporidiosis deben evitar las comidas con mucha grasa ya
que son difíciles de digerir y pueden aumentar la diarrea. Las comidas con
lactosa (productos lácteos como quesos, leche, helados, etc.), producen
efectos similares a los antes mencionados.
Criptosporidiosis
La criptosporidiosis es
una enfermedad oportunista causada por el parásito Cryptosporidium, presente en algunas
comidas o en agua contaminada. El primer caso reportado se presentó en 1972,
y a partir de entonces es uno de los patógenos a nivel de vía entérica más
comunes en el mundo (además de la Giardiosis). En 1993, en la ciudad de Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos; se presentó un brote de infección porCryptosporidium que
dejó un saldo de alrededor de 403.000 personas.
El Cryptosporidium es un patógeno de carácter
intracelular perteneciente al reino protista, subreino protozoo, filo apicomplexa y grupo alveolara.
Alrededor de 20 especies de este agente son reconocidos actualmente. La
especie de Cryptosporidium más común en humanos es C.
parvum(que cuenta con dos genotipos, el tipo 1 es el humano y el tipo 2
es el bovino), aunque en pacientes inmunosuprimidos se han hallado C.
hominis,C. muris, C. felis y C.
meleagridis. El parásito es de tipo monoxenes (es decir,
capaz de desarrollar todas sus etapas del ciclo de vida en un solo hospedero)
y posee un ciclo de vida bastante complejo.
La infección es autolimitada en personas inmunocompetentes pero
potencialmente letal en pacientes inmunosuprimidos. Del 1 al 3 por ciento de
los habitantes de países en vía de desarrollo excretan ooquistes de Cryptosporidium en
heces fecales. En promedio, el 2,2 por ciento de los habitantes de países
tercermundistas que tienen enfermedades diarreicas poseen Criptosporidiosis.
El 7% de los niños habitantes de países industrializados (como Estados Unidos
y Canadá) que sufren de diarrea padecen Criptosporidiosis, mientras que el 12
por ciento de los infantes habitantes de países en vía de desarrollo que
tienen ataques diarreicos poseen infección por Cryptosporidium.
Con respecto a los pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) y diarrea al mismo tiempo; el 12% pacientes con dichas
condiciones (siendo habitantes de países industrializados) poseen
Criptosporidiosis, mientras que el 24% de los pacientes con las condiciones
anteriormente mencionadas (siendo habitantes de países en vía de desarrollo)
poseen infección por dicho agente pátógeno.
Los factores de riesgo para Criptosporidiosis son:
Habitantes del hogar de uno o más enfermos de infección por Cryptosporidium,
parejas sexuales del paciente enfermo, trabajadores de la salud, personal de
guarderías, usuarios de piscinas públicas y viajeros de zonas no endémicas
que llegan a zonas endémicas
La infección se puede trasmitir por vía
sexual anal u oral (contacto orofecal), por nadar en aguas
contaminadas con heces humanas, por consumir ostras en mal estado, por
consumir agua contaminada y/o por haber tenido contacto con fómites (fuentes
de contagio inanimados) como el agua contaminada y el vómito de un paciente
con dicha infección.
En la defensa de la infección por Cryptosporidium es
importante tanto la inmunidad celular como la humoral. La invasión de células
epiteliales in vitro con Cryptosporidium otorga
como resultado la producción de citoquinas proinflamatorias, importante
en la defensa temprana en dicha infección. Las células epiteliales infectadas
por cryptosporidium producen péptidos antimicrobianos (como
las beta-defensinas) y/o prostaglandina E2 con el fin de evitar una invasión
parasitaria. Diversos estudios han demostrado la importancia del IFN-γ en la
defensa del hospedero, puesto que un déficit en dicha citoquina en ratones
knock-out y en humanos provoca una mayor susceptibilidad a sufrir de
Criptosporidiosis.
La resistencia adquirida a dicho parásito depende de los linfocitos T
con receptores para células T α/β, y adicionalmente se ha comprobado un papel
protector en el linfocito T CD4+. Al parecer, los linfocitos T CD8 y los
linfocitos γ/κ son poco importantes en la defensa del huésped. En infecciones
agudas y en pacientes convalescientes se han encontrado niveles elevados de
IgA, IgG, IgM e IgE en suero plasmático. Los mecanismos por los cuales las
células del epitelio gastrointestinal provocan la respuesta inmunológica no
son muy bien comprendidos.
Aunque la infección puede ser asintomática, en la mayoría de pacientes
con Criptosporidiosis presentan diarrea acuosa con presencia de moco.
Es raro encontrar en heces fecales la presencia de sangre o leucocitos. La
duración de los signos y síntomas de dicha enfermedad dependen en gran parte
del estado inmunológico del paciente. En un paciente inmunocompetente, la
enfermedad tiene una duración media de 7 a 10 días, mientras que en un
paciente inmunosuprimido la enfermedad (dependiendo del conteo de linfocitos
T CD4+) puede presentarse de manera asintomática o sufrir los síntomas por el
resto de su vida.
Los signos y síntomas que presenta normalmente las
personas inmunocompetentes son: diarrea acuosa con presencia de moco,
fiebre, náuseas, vómito, dolor abdominal (calambre) y pérdida de peso;
mientras que los pacientes inmunosuprimidos son fiebre, dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen, vómito, pérdida de hasta el 10% del peso
corporal, ictericia y
malabsorción severa. En el brote de Cryptosporidium de 1993,
el número máximo de deposicíones por día fueron de 12 y la duración media de
la enfermedad fue de 12 días.
Las formas de presentación clínica de la
Criptosporidiosis en personas inmunocompetentes son: Portador asintomático,
diarrea aguda y diarrea persistente (por aproximadamente un par de semanas);
mientras que en pacientes inmunosuprimidos las diferentes formas de
presentación clínica son: Enfermedad asintomática, enfermedad transitoria,
enfermedad crónica y enfermedad fulminante. La siguiente tabla muestra el
conteo de linfocitos T CD4+ en personas inmunosuprimidas y la presentación
clínica que comúnmente presentan:
Conteo de
linfocitos T CD4+
|
Presentación
clínica
|
> 200/mm3
|
Enfermedad
asintomática
|
< 100/mm3
|
Enfermedad
crónica
|
< 50/mm3
|
Enfermedad
fulminante
|
La Criptosporidiosis extraintestinal se ha reportado en pacientes
inmunosuprimidos, y los lugares más frecuentes de aparición de Cryptosporidium son:
Conducto biliar, pulmones, estómago y páncreas. Dichos sitios son
probablemente extensiones de la infección primaria. La verdadera frecuencia
de Criptosporidiosis extraintestinal no se ha podido determinar, puesto que
las pruebas diagnósticas para detectar Cryptosporidium a
nivel extraintestinal requieren de métodos invasivos. Al presentarse síntomas
de enfermedad biliar durante el transcurso de la enfermedad hay un número
menor de linfocitos T CD4+ en el conteo. Aunque la Criptosporidiosis biliar
contribuye a la naturaleza crónica de la infección y por supuesto aumenta la
morbilidad en pacientes con VIH, al parecer no se presenta un aumento de la
mortalidad de los mismos.
Se debe tener en cuenta el diagnóstico de Criptosporidiosis en
pacientes que presentan diarrea aguda o persistente, especialmente en
personas inmunosuprimidas (sea por SIDA o
por otra causa). El diagnóstico definitivo requiere de la observación
microscópica del parásito a nivel de tejidos o fluídos corporales, aunque los
métodos clínicos, endoscópicos, inmunológicos y moleculares todos toman un
papel en el diagnóstico. Actualmente se realiza un exámente de tinción
ácidoresistente modificada para determinar la presencia de Cryptosporidium en
la muestra. La sensibilidad y especificidad de dicha prueba ha
mejorado gracias a los métodos inmunológicos, como el ensayo de
inmunofluorescencia directa y el ensayo inmunoenzimático (ELISA). La pueba de
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) está disponible para
detectar Cryptosporidium a nivel investigativo. Los
trabajadores de la salud deben de tener en cuenta que los examenes de rutina
para hallar parásitos (ova plus parasite) no detectan Criptosporidiosis, por
lo que es recomendable ordenarse una prueba específica para Cryptosporidium.
Las pruebas serológicas de Cryptosporidium no son de gran utilidad, puesto
que muchas personas sanas poseen anticuerpos para dicho parásito.
Al haber sospecha de enfermedad biliar, la mejor prueba de diagnóstico
inicial es la ecografía por ultrasonido, mediante el cual se puede
detectar el engrosamiento del conducto biliar y/o la dilatación de la
vesícula biliar. Si la sospecha de enfermedad biliar continúa a pesar de que
la ecografía por ultrasonido arroja resultados normales, lo ideal es ordenar
al paciente una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (usada
en pacientes con el VIH-1) puesto que posee mayor sensibilidad. El patrón
angiográfico más común (en el 50-60% de los pacientes) es la estenosis
papilar asociada a colangitis esclerosante intrahepática. Otros patrones
angiográficos son estenosis papilar sola, colangitis esclerosante sin
estenosis papilar y estenosis largas de los conductos biliares extrahepáticos.
La ecografía endoscópica es útil en la detección de estenosis papilar y
superior a la ecografía transabdominal, y se usa para descartar otras
condiciones como cálculos, compresión o cáncer. La biopsia hepática
percutánea, aunque usada comúnmente, no es importante para el diagnóstico.
No existe en la actualidad tratamiento eficaz contra la
Criptosporidiosis. No hay ningún agente antimicrobiano ni quimioterapéutico
que sea lo suficientemente eficaz para erradicar al organismo de forma
fiable. Sin embargo, hay agentes que parecen suprimir la infección. En
pacientes con VIH, el uso de la terapia antirretroviral de alta actividad
puede resolver los síntomas de la Criptosporidosis. Algunos nucleósidos
antivirales tienen un efecto directo en el crecimiento de Cryptosporidium in
vitro. Puesto que el curso clínico de la enfermedad depende en gran medida el
estado inmunológico del paciente, las opciones de tratamiento pueden variar.
Por lo general los pacientes inmunosuprimidos de carácter asintomático no
necesitan un tratamiento específico. La administración al paciente de
electrólitos y fluidos por vía parenteral u oral permite recuperar el estado
hídrico tras los sucesos continuos de diarrea. En niños, la espiramicina puede
acortar la duración de la excreción de ooquistes y diarrea, aunque los datos
presentados presentan conflicto. En pacientes con SIDA se usa la terapia
antirretroviral de alta actividad, y si con lo anterior los síntomas no
mejoran, el tratamiento estándar sería una combinación de dicha terapia con
la administración conjunta de un antidiarreo y un antimicrobiano. La paromomicina y la azitromicina y lanitazoxanida son comúnmente usados,
aunque dichos medicamentos son moderadamente efectivos. En pacientes con
inmunodeficiencias debe descartarse la presencia de otros agentes patógenos.
El mejor tratamiento para la Criptosporidiosis biliar en pacientes con SIDA
es la terapia antirretroviral de alta actividad. Aunque dicho tratamiento
resuelve la infección, no es posible erradicar al organismo del cuerpo. En
caso de no resolver la infección, se usan vías endoscópicas (como la
esfinterectomía endoscópica) que aunque no se prolonga la supervivencia,
otorga una mejor calidad de vida en pacientes con estenosis papilar y
colangitis esclerosante o simplemente estenosis papilar. Los pacientes con
sólamente colangitis esclerosante (extrahepática o intrahepática) tienen
pocas opciones a nivel terapéutico específico. Los fármacos antiparasitarios
no suelen ser efectivos contra la Criptosporidiosis biliar en pacientes con
SIDA y colangiopatía.
Como la infección por Cryptosporydium se da
exclusivamente por la ingesta de ooquistes, las medidas de control apuntan a
reducir o prevenir la transmisión de ooquistes. Los ooquistes son muy
resistentes a una gama de presiones ambientales y a la mayoría de
desinfectantes y antisépticos. La filtración de agua no remueve todos los
quistes de Cryptosporidium, por lo que lo ideal es que las plantas
de tratamiento de agua realicen una revisión microscópica de rutina. Las
personas inmunosuprimidas deben evitar tener contacto con agua no potable
(lagos y arroyos) y animales jóvenes. En los hospitales y centros de salud,
los pacientes infectados deben de evitar tener contacto con las fuentes de
infección y además aislarse de los demás pacientes. Para prevenir una posible
infección por agua de dudosa potabilidad, lo recomendable es hervir el agua
antes de su consumo.
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(sin
clasif.)
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Subclase:
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Suborden:
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Cryptosporidium
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Especies
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Cryptosporidium es
un género de protistas parásitos del filo Apicomplexa al que se asocia con una
enfermedad llamada criptosporidiosis diarreicaen seres humanos. Otros
apicomplejos patógenos incluyen Plasmodium, el parásito de la malaria,
y Toxoplasma, el agente causante de latoxoplasmosis. A diferencia de Plasmodium, que se transmite a través de
un mosquito vector, Cryptosporidium no utiliza insectos como
vectores y es capaz de completar su ciclo vital dentro de un único huésped,
puesto que los quistes se
excretan en las heces y son susceptibles de transmisión a un nuevo huésped.
La criptosporidiosis es
típicamente una enfermedad aguda de corta duración, pero la infección puede
ser grave y continuada en niños y en pacientes inmunocomprometidos,
como los pacientes con sida. El parásito se
transmite en el medio ambiente mediante quistes resistentes (ooquistes) que,
una vez ingeridos, desenquistan en el intestino delgado y
dan lugar a la infección de los tejidos epiteliales intestinales.
Varias especies de Cryptosporidium infectan a los
mamíferos. En los seres humanos, las principales especies que causan la
enfermedad son C. parvum y C.
hominis. Otras especies, C.
canis, C.
felis, C. meleagridis y C.
muris, también pueden causar enfermedad en los seres humanos.
En los últimos años, la criptosporidiosis ha asolado a muchos criadores
comerciales de gecko. Varias
especies de Cryptosporidium (C.
serpentis y otras) están involucradas, y además de geckos
han sido infectados lagartos, iguanas, tortugas, así como varias especies de serpientes.
El genoma de C. parvum fue
secuenciado en 2004 y se encontró que es inusual entre los eucariontes en que las mitocondrias parecen no contener ADN.1 También está disponible el
genoma de la especie pŕoxima C. hominis.
Ciclo vital de Cryptosporidium.
La explicación puede seguirse en la figura. El parásito se contrae
por vía fecal-oral.
Los ooquistes esporulados, conteniendo cuatro esporozoitos, son excretados por el huésped
infectado a través de las heces y posiblemente otras rutas, tales como las
secreciones respiratorias (1). La transmisión de C. parvum y C.
hominis se produce principalmente por contacto con agua
contaminada (esto es, por consumo o por usos recreativos). Ocasionalmente,
también pueden funcionar como vehículos de transmisión los alimentos, tales
como las ensaladas. Muchos brotes se han producido en piscinas, parques
acuáticos y balnearios. La transmisión zoonótica y antroponótica de C.
parvum y la transmisión antroponótica de C. hominis se
produce a través de contacto con animales infectados o al agua contaminada
por las heces de estos animales (2).
El macrogamonte es fertilizado por los microgametos, dando lugar a
un zigoto (i) y formándose un
ooquiste (j,k) que se desarrolla por esporulación en el huésped
infectado. Se producen dos tipos diferentes de ooquistes, unos de paredes
gruesas (j), que es usualmente excretado por el huésped, y otros de
paredes finas, cuyo objeto primario es la autoinfección (k). Los ooquistes
son infectantes después de la excreción, lo que permite una transmisión
directa e inmediata por vía fecal-oral.
En contraste, los ooquistes de Cyclospora
cayetanensis, otro importante coccidio parásito, no están esporulados
en el tiempo de la excreción y no se convierten en infectantes hasta que se
complete la esporulación.
Tratamiento
del agua potable
Cryptosporidium tiene
una fase de esporas (ooquistes) y
en este estado puede sobrevivir durante largos períodos fuera del huésped y
también puede resistir muchos desinfectantes comunes, especialmente los
desinfectantes basados en cloro.3Debido a esta resistencia, el
tratamiento del agua para eliminar el Cryptosporidium en
general se basa en la coagulación seguida de filtración o hervido. En 2007 se
descubrió que Cryptosporidium es sensible a la luz ultravioleta y a la ozonización,4 5habiendo ya instalados tales sistemas
de tratamiento de aguas en ciudades donde han tenido problemas con la
presencia del parásito.6
La mayoría de las plantas de tratamiento que toman agua de ríos, lagos
y embalses para la producción de agua potable pública usan tecnologías de
filtrado convencionales. Esto implica una serie de procesos incluidos la
coagulación, floculación, sedimentación y filtración. La filtración directa,
que por lo general se usa para el tratamiento de las aguas con bajos niveles
de partículas, incluye coagulación y filtración, pero no sedimentación. Otros
procesos comunes de filtración son los filtros de arena o de tierra de
diatomeas, las membranas y los filtros de bolsa y cartucho.
Las tecnologías convencionales, directas, de arena y de tierra de
diatomeas pueden eliminar el 99% de Cryptosporidium.7 Las membranas y los filtros de
bolsa y cartucho pueden eliminarCryptosporidium sobre la base de
un producto concreto.Con la debida concentración y tiempo de contacto, se
puede realizar la inactivación de Cryptosporidium con un
tratamiento de dióxido de cloro y ozono. También puede realizarse con un
tratamiento de luz ultravioleta en dosis relativamente bajas.
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Namasté